肌萎缩性侧索硬化症

　　病因不明，可能与多种因素有关。散发型发病可能与某些环境因素有关，如重金属与微量元素中毒或缺乏，某些植物类食物(如苏铁苷、山黧豆)中毒，病毒感染等。散发型ALS还可能与神经纤维丝重链基因(NF-H)突变有关。位于染色体22q12.1～13.1处的NF-H基因与ALS连锁，过量表达NF-H基因的转基因鼠可表现出与ALS相似的症状，运动神经元有神经纤维丝堆积。

　　家族性ALS(familial ALS，FALS)主要为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传或X连锁显性遗传。目前发现约20%常染色体显性遗传的FALS患者是由于染色体21q22.1位点上铜锌过氧化物歧化酶(Gu/ZuSOD，SOD1)基因突变所致，已发现该致病基因有100多种突变类型。基因突变致使过氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)解毒活性异常，致使自由基过多聚集，导致细胞死亡。

　　【病理】

　　病理改变包括皮质脊髓束和皮质延髓束的变性，脊髓前角细胞和脑干运动神经核的变性，神经元消失。

　　脑干下部运动神经核和(或)脊髓前角细胞的大型运动神经元(运动神经元)变性、脱失，胶质细胞大量增生。变性神经细胞内含大量脂褐质。胞浆内可见多种包涵体，但无特征性。大小为5~10nm的神经纤维丝在神经元胞体和轴突中异常堆积似乎是ALS的特征性病理改变。

　　运动皮质第Ⅴ层的大锥体细胞大量消失。双侧皮质脊髓束变性在颈段最明显，向上逐渐减轻。伴有痴呆的ALS患者的额叶及顶叶皮质中大型运动神经元消失，出现海绵状变性，这是其特征性改变。

　　周围神经运动纤维发生轴突变性，骨骼肌有不同程度的失神经肌萎缩、变性。散发型、家族性和关岛型ALS的病理改变有所不同。散发型者的Clarke核及脊髓小脑束远端至小脑蚓部部分发生变性，不到10%的患者有后束变性。在皮质很少见到轴突斑块和神经原纤维缠结。家族性者的后束、脊髓小脑束及Clarke核变性较散发型者常见，多有Bunine小体和Lewy小体样玻璃样包涵体，尤其是磷酸化的神经纤维丝在核周体局灶性堆积，呈管状、圆形、棒状等各种形态。而关岛型者的皮质出现广泛的神经原纤维缠结，海马(Ammon′s horn)锥体神经元颗粒空泡变性，而Clarke核及脊髓小脑束很少累及。

　　【诊断要点】

　　临床表现

　　多于40～50岁发病，家族性起病年龄较散发型早。起病隐袭，进行性发展。症状常自肢体远端开始，呈非对称性。常见的首发症状为肌无力、手部精细动作笨拙及手部肌肉萎缩，向上逐渐发展至前臂和肩胛带肌肉。少数患者(约20%)以下肢无力为首发症状。约20%患者早期出现延髓麻痹症状，讲话声音嘶哑或带鼻音、流涎、吞咽障碍。几乎所有的患者都有肌束颤动。少数特殊类型伴有痴呆，如额颞痴呆-ALS、痴呆-ALS-帕金森综合征。一般感觉正常，二便功能无障碍。病情缓慢进展，晚期四肢、躯干、延髓肌均被累及，最后出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭而死亡。

　　少数患者临床表现不典型，如只表现为单肢、一侧肢体、双上肢、双下肢损害或局限性延髓麻痹，随病情发展可能会扩展到其他部位。有时临床症状局限，但电生理检查提示病变超出临床症状所波及的范围。

　　体检可同时见到上、下运动神经元瘫痪表现，如：肌肉萎缩、肌无力、腱反射亢进或减弱、病理征阳性，延髓麻痹的患者舌肌萎缩伴肌束颤动，同时下颌反射亢进。